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19492.訪問リハビリテーションについて 返信  引用 
名前:ゆう    日付:2019/2/20(水) 11:33
いつもお世話になります。

下記につきご教授頂きたく相談させていただきます。
訪問リハビリテーションを実施する運びとなりました。介護枠がMAXの方は
要件が合えば訪問リハビリテーション指導管理料にて算定を実施する予定です。介護の訪問リハは簡単ですが、医療の訪問リハビリテーション指導管理料ははじめてでよくわかりません。
要介護取得済、上腕骨頚部骨折術後で退院後1月以内で訪問リハの実施です。当院外来通院中、入院していた病院より紹介状にて依頼、指示は当院の医師より週1で3単位程度の予定。月1回通院はなんとかできなくはないが
認知症もあり頻回の通院が難しいという理由で訪問する予定です。
要件的にはこれでとおる(訪問診療の患者ではないため)かどうかと
介護保険でリハビリしてくださいといわれる可能性があると考えています。

訪問リハビリテーション指導管理料の算定の厳しさがどんなもんかわからないため、アドバイス頂きたくお願いいたします。

やはり介護で押し込むのが安全でしょうか?



19493.Re: 訪問リハビリテーションについて
名前:ひでき    日付:2019/2/20(水) 12:5
ゆう さん

まず、診療報酬点数表のC006在宅患者訪問リハビリテーション指導管理料の通知をよくご確認ください。
お尋ねの件については、経緯を踏まえて理解しましたが、医療保険における訪問リハについては、
@通院が困難、A医師の診察(外来、訪問診察)から1月以内に訪問リハをおこなう、A週6単位(退院後3月以内は週12単位まで)を限度
が原則となっています。

要介護の状態ということですが、維持期のリハなら介護保険が優先されますが、急性期から回復期への移行期でしたら医療保険でよろしいか
と存じます。送迎付きでの通所リハは難しいのでしょうか?


19494.Re: 訪問リハビリテーションについて
名前:嘴広鸛    日付:2019/2/21(木) 9:35
>介護枠がMAXの方は要件が合えば訪問リハビリテーション指導管理料にて算定を>実施する予定です。

要介護認定を受けてしまったら、医療保険での訪問リハビリテーション指導管理料を算定するには大きな壁があり、介護枠がMAXだからとかで選択できるレベルではないと思います。
「医療保険と介護保険の給付調整」では、要介護認定を受けているのであれば、介護保険の訪問リハビリの実施が求めらますが、介護保険で訪問リハビリを実施していたが、急性増悪等(1月にBI又はFIMが5点以上悪化)により一時的に頻回の訪問リハビリテーション指導管理が必要である患者に係るものである場合に限り、6月に1回に限り、当該診療を行った日から14日を限度として医療保険の訪問リハビリが算定できます。
今回の事例では介護保険でやらざるを得ないと思います。


19495.Re: 訪問リハビリテーションについて
名前:ひでき    日付:2019/2/21(木) 11:16
ゆう さん

嘴広鸛のおっしゃる通り、「医療保険と介護保険の給付調整」ではそのようになっておりますが、平成19年4月20日付けの疑義解釈(その7)の問26に、以下のとおり回答があります。
全文は割愛しますが、ただし書き以降については、正にお尋ねのケースが該当すると思われます。

(問26)平成19年4月から、介護保険におけるリハビリテーションに移行した日以降は、同一の疾患等について医療保険における疾患別リハビリテーション料は算定できないこととされている。
患者の状態によっては、医療保険における疾患別リハビリテーションから介護保険におけるリハビリテーションへの移行にあたって、移行当初に医療保険におけるリハビリテーションを併用した
方が良い場合もある。そのような場合どのように取り扱えばよいか。

(答)
前文略・・・
ただし、患者の状態や、医療保険における疾患別リハビリテーションを実施する施設とは別の施設で介護保険におけるリハビリテーションを提供することになった場合などでは、一定期間、医療
保険における疾患別リハビリテーションと介護保険のリハビリテーションを併用して行うことで円滑な移行が期待できることから、必要な場合には、診療録及び診療報酬明細書に「医療保険にお
ける疾患別リハビリテーションが終了する日」を記載し、当該終了する日前の1月間に限り、同一の疾患等について介護保険におけるリハビリテーションを行った日以外の日に医療保険における
疾患別リハビリテーション料を算定することが可能である。
また、医療保険における疾患別リハビリテーションが終了する日は、算定日数の上限の日以前の場合もあり得るが 最初に設定した日以降については 原則どおり 、同一の疾患等について医療保
険における疾患別リハビリテーション料は算定できないものであるので留意すること。

上記のとおり、医療保険から介護保険の移行期において、医療保険によるリハビリが終了する日前の1月間に限り、医療保険によるリハビリが可能ということです。
ただし、疾患別リハビリについての質問なので、訪問リハビリに準用されるかどうかは明言できませんが、医療機関で実施するか自宅で実施するかの違いだけなので、一度、厚生局にケースを
示し、確認されたほうがよろしいかと存じます。
過去の疑義解釈はネットで検索できますので、探してみてください。


19496.Re: 訪問リハビリテーションについて
名前:さくら    日付:2019/2/21(木) 14:33
お疲れさまです。
嘴広鸛さんのおっしゃっている考え方で、今まで訪問リハビリの算定をしています。
手元に数冊在宅関連の書籍がありますが全て同解釈の内容です。

ちょっとよく分からなかったので、すみません。ひできさんに質問させてもらってもいいですか?
>医療保険から介護保険の移行期において、医療保険によるリハビリが終了する前の1月間に限り、医療保険によるリハビリが可能
今回のケースでいうと、紹介元で疾患別リハ(医療)を行っていて、ゆうさんの医療機関でリハビリ(介護)を開始する・・・と仮に考えるなら、紹介元が移行期の1ヵ月間疾患別リハを医療保険で算定できるというなら分かります。
ゆうさんの医療機関で元々リハビリを行っていない上に、介護保険への移行もされていない状況では、疑義解釈のケースには当てはまらないと思うのですが・・・?

あと訪問リハビリは“リハビリテーション料”ではなく“在宅医療”に分類されるので準用はさすがに無理があるのでは?とも思います。


19497.Re: 訪問リハビリテーションについて
名前:ひでき    日付:2019/2/21(木) 15:46
さくら さん

疑義解釈については、私は関係者ではありませんので何とも言えないのですが、医療保険から介護保険のリハビリへ柔軟に移行できるようにと回答されていると思います。
あと、訪問リハビリは疾患別リハビリには該当しないというご意見ですが、これはさすがに行政へ確認いただく必要がありますので、ここでは結論が出ないと思います。
医療と介護の連携については、昨年の改定である程度スムーズになってきています。
リハビリについても、4月より維持期リハビリが医療から切り離されますので、国の動向をしっかり見極めていかないといけんませんね。


19498.Re: 訪問リハビリテーションについて
名前:さくら    日付:2019/2/21(木) 17:26
ひできさん、早々のお返事ありがとうございます。
そしてゆうさんのご質問の欄で色々とお聞きして申し訳ありません。
私の理解力と言葉不足で申し訳ないのですが・・・お返事でより一層混乱しています(汗)

準用が可能かはちょっと横においておきますね(個人的意見でしたので)

ひできさんは、ゆうさんの質問ケースで移行期であれば医療保険での訪問リハビリ請求が可能とおっしゃっていますよね?
そのお考えの基となっているが、平成19年4月20日付けの疑義解釈(その7)の問26ということでよろしいですか?
医療保険から介護保険のリハビリへ柔軟に移行できるようにとのご意見は分かります。
ただこの内容があくまで退院後1ヵ月に限り医療保険と介護保険の併用が可能とされているにすぎず、移行期に要介護者の医療保険でのリハビリ算定を認めている内容ではないと思うのですがいかがでしょうか?

「医療保険と介護保険の併用禁止に関して」 http://www.physiotherapist-osk.or.jp/opta/page/pdf/iryouhokenntokaigohokennheiyou.pdf


19499.Re: 訪問リハビリテーションについて
名前:ゆう    日付:2019/2/21(木) 22:35
みなさま ありがとうございます。

大激論になり質問した甲斐がありました。通知や介護優先はよく知ったうえでのことです。こじつけでも患者さんの利となり一分の理でもあればやってみたいと思います。

おそらく感覚的なものでは介護優先であっても急性期の術後であれば1、2ヶ月はスルーしてくれると予想しています。その間にケアマネに調整してもらって介護に移行と・・・

返戻(減点)きたらみなさまにお知らせさせて頂きます。


19500.Re: 訪問リハビリテーションについて
名前:ひでき    日付:2019/2/21(木) 22:55
さくら さん

私が一番ひっかかっているのは、ゆうさんの最初のご質問で、
「上腕骨頚部骨折術後で退院後1月以内で訪問リハの実施です。」
「入院していた病院より紹介状にて依頼、指示は当院の医師より週1で3単位程度の予定。」
の2つの部分です。これを疑義解釈のただし書きに照らし合わせると、該当するのではないかということです。

お尋ねの流れでは、先方の病院に入院して医療保険でリハビリを行い、別の施設(ゆうさんの病院)で介護保険におけるリハビリテーションを提供す
ることになったと読み取れます。

この場合、医療保険のリハビリを終了する日がお尋ねでは不明なのですが、その日がゆうさんの病院の医師の判断で退院後の日だとすれば、
「終了する日前の1月間に限り、同一の疾患等について介護保険におけるリハビリテーションを行った日以外の日に医療保険における疾患別リハビリ
テーション料を算定することが可能」と考えます。医療保険のリハビリを終了する日は、入院中とは限らないので、疾患別リハビリと訪問リハビリの
準用を含めて、行政へ確認されたほうがいいかと思い、回答差し上げました。
前にも書きましたが、ここでは結論が出ないので、ゆうさんのところで行政に確認いただくのがよろしいかと存じます。
この掲示板で議論し続けていても解決にはならないと思います。

結論として、
要介護の患者さんが、入院中に医療保険でリハビリ後、退院して別の医療機関で介護の訪問リハビリに移行する期間の請求は、医療保険なのか介護保険
なのかを行政に確認することが必要ということになりますよね。


19501.Re: 訪問リハビリテーションについて
名前:さくら    日付:2019/2/22(金) 10:50
ひできさん

詳細なお返事ありがとうございます。
給付調整をご存じの上でなお、医療保険での算定が可能と考える根拠にとても興味があったのですが、正直“ちょっと何言ってるか分からない”状態でした(笑)
リハビリ終了日がゆうさんの病院の主治医の判断で退院後←この発想が皆無でした!
私の元々の考え方が、
・リハビリを行っている病院の主治医が終了時期を判断
・疾患別リハと訪問リハは別もの
ですので、いくら読んでも分からなかった訳ですね(汗)ようやくすっきりしました。

私自身やセラピストも含めて勤務先では給付通知に何の疑問も持っていないので、いろいろな解釈があるのだなぁと勉強になりました。
議論したい訳でも結論を出したかった訳でもないのですが・・・お騒がせして申し訳ありません。
お忙しい中、何度も質問に答えていただきありがとうございました。

ゆうさん

頭の中が???でいっぱいになってしまい、結果的にお騒がせして申し訳ありませんでした。
医療と介護の負担割合が同じなら患者様にとっては医療の方が負担が少なくて済みますし、是非スルーしていただきたいですね。


19502.Re: 訪問リハビリテーションについて
名前:ひでき    日付:2019/2/22(金) 11:38
ゆう さん

こちらこそ大変勉強になりました。
「医療と介護の連携」は簡単に思われがちですが、現場は大混乱です。
特に、リハビリ部門では、4月から維持期リハが医療保険から切り離され介護保険へ移行するので、
医療側においては、「介護保険制度」をしっかり熟知しておかないと大変なことになります。
昨年4月に準備期間として1年間の猶予が与えられ、十分な準備期間があったのにもかかわらず、
要介護者のリハについて、今後を見越した対策をしてこなかった医療機関が、私の周辺地域でも
多く見受けられ、「みなし指定って何?」「要介護認定ってどうやるの?」など、今さら何言って
んの! というレベルのところが未だにあります。
中には「医療保険でリハビリができなくなったから、デイケアへ紹介します。」とか、簡単に主治
医を替えてみたり、「みなし指定」について全く無知な開業医がおり、参ったもんです。

4月までもう少し時間があるので、
介護へリハビリをスムーズに移行させるための対策(目標設定等支援やリハ計画提供等)を有効に
活用しながら、院内だけでなく地域の関係職種と事前にしっかり調整し合い、主治医が制度を理解
した上で、総合的にマネジメントができるMSW(ケアマネ)を置くことが重要ですね。
病床のある医療機関においては、入退院支援チーム(部門)が退院後の地域連携の鍵となります。
入院した時点から退院後を見据えた医療・介護連携をはじめておかなければなりません。
医療保険リハビリをしている医療機関は、「通所リハ」をするのかしないのか、しないなら地域と
どのように連携するか、一度院内でしっかり議論し方針を明確にされることを期待いたします。


19503.Re: 訪問リハビリテーションについて
名前:ゆう    日付:2019/2/23(土) 13:43
みなさまありがとうございます。

色々な解釈を確認でき大変参考になりました。ここで結論はでないのは重々承知しております。グレーゾーンなのであえて確認をとらずに返戻等がきたら確認しようかと思います。医療と介護の知識を知ることは大変重要になってきておりますね。介護職側も医療保険の知識も必要ですし、我々もいわずもがなです。医療と介護の上手な食い分けを提案して患者様によりよいサービスが提供できるように計らうのが大事ですよね。病院時代は関係ねえと介護のことは全然勉強しませんでしたが、在宅に移って介護の勉強したら目からうろこが落ちたようになりました。医療側の動きによって患者さんの受けられるサービスが変わり、QOLにも影響します。本当に勉強は大事ですよね。


初心者の方へ
今回、私はあえて確認をとりませんでしたが確認をしてしまえば結論次第で請求ができなくなるのも事実です。請求件数や金額、介護と医療の割合などを総合的に判断して減点されても問題ないと判断してのことです。件数が大きい案件等にやってしまえば大変な大やけどを負ってしまうことになりかねないのでご注意ください。やらざるを得ないときにはこういう手法もあるんだな程度に考えてください。基本は確認の上請求です。

19454.褥瘡の処置/自費の美容について 返信  引用 
名前:あんころ餅    日付:2019/2/6(水) 17:27
いつもお世話になっております。
2点お伺いしたいのですが・・。

@往診に行かれている先生が、次回往診時に褥瘡の患者様の処置をするそうで、
算定ができるか調べておいてくださいと言われました。
調べたのですが、重度の褥瘡処置の場合は重度褥瘡処置を算定すると記載がありましたが、
万が一重度ではない場合は処置での算定になるのでしょうか??
重度とは先生の判断でよろしいのでしょうか??病名も床ずれで算定可能なのか悩んでいます。

A院内で自費の美容点滴やシミ取り、薄毛治療などを始めることになりました。
ダイエット目的等で点滴をしている方に、合わせて漢方などを処方する場合、保険適用は可能なのでしょうか??
美容目的の自費の投薬や血液検査などはすべて自費での請求になるのでしょうか??
自費診療に携わるのが初めてなのでこの他にも注意すべき点などありましたら、教えてください。

よろしくお願いします。



19455.Re: 褥瘡の処置/自費の美容について
名前:ひでき    日付:2019/2/6(水) 17:58
あんころ餅 さん

お疲れさまです。介護保険の併用がなく、医療保険のみでおこなわれているとして回答します。

まず、@についてですが、褥瘡が重度かどうかを判定するには、DESIGN-R(デザインアール)分類を用います。
先生にお尋ねになればわかると思うのですが、褥瘡の「深さ」をみます。
J001-4重度褥瘡処置の通知(1)を確認してください。そこにD3,D4,D5とあると思うのですが、数字が大きくなるほど深いと判断されます。
逆にD3より浅ければD2(真皮)、D1(発赤)、D0(変化なし)となります。
診療録に医師が判断したDESIGN-Rスコアを記録に残してもらいましょう。
一番いいのは、患者さんに同意を得て褥瘡部分の写真を撮っておくことです。
こうしておくことで、褥瘡の治癒具合が時系列にわかると思います。
処置料の算定ですが、D3,D4,D5なら重度褥瘡処置、D2以下なら創傷処置で算定します。
病名には、褥瘡部位を明示してくださいね。複数部位の処置は処置面積を合算しますので。
なお、継続して処置が必要になると思うのですが、C109在宅寝たきり患者処置指導管理料についてご検討ください。
同居家族がいるのであれば、処置の方法(清拭や体位変換、創部洗浄など)を指導して、必要な衛生材料等を渡すことで算定ができます。
ただし、家族の理解と協力が必要です。

続いてAに関してですが、お尋ねのケースですと健康保険法で認められない「混合診療」にあたります。
自費診療に付随する診察料、処方される薬剤、検査などは、全て自費となります。
基本的には、自費診療はセットで価格設定をしているところが多いようです。
ネットで検索すれば、腐るぐらい情報が出てきますよ。


19457.Re: 褥瘡の処置/自費の美容について
名前:あんころ餅    日付:2019/2/6(水) 20:12
ひでき さん

早速のご回答ありがとうございます。

@DESIGN-R分類を用いるんですね。先生に写真を撮ってもらえるか確認します。カルテにスコアも忘れずに記入し、在宅寝たきり患者処置指導管理料も検討します。
ちなみにですが、介護保険と併用の場合は、算定方法が変わるのでしょうか⁇

Aは混合診療になるので不可なんですね。セット価格、インターネットで調べてみようと思います。


19458.Re: 褥瘡の処置/自費の美容について
名前:ひでき    日付:2019/2/6(水) 23:57
あんころ餅 さん

介護保険併用の場合は、定期的に訪問して診療する医療保険による在宅患者訪問診療料に加え、
療養上の管理及び指導・助言を行った場合、月2回を限度として居宅療養管理指導費を介護保険
で算定できます。なお、患者さんの状況等について医学的観点から見た情報をケアマネージャー
に対して情報提供する必要があります。
わかりやすく言えば、医療保険で医学的な診療をし、介護保険で生活上、注意すべきことを医師
が直接患者さんに指導・助言するということです。(ご存知と思いますが・・・)


19464.Re: 褥瘡の処置/自費の美容について
名前:あんころ餅    日付:2019/2/7(木) 14:8
ひでき さん

何度もご回答ありがとうございます。
往診も始めたところでわからないことが多く、参考になります。


19475.Re: 褥瘡の処置/自費の美容について
名前:ゆう    日付:2019/2/12(火) 14:2
横から失礼

褥瘡の処置ですがひできさんのおっしゃられるとおりでよいのですが、医師により処置するいうておきながら肉芽を切除したり、デブリーメントをしたりするケースもあります。その場合は創傷処理で算定できるケースもあるので参考までに


19482.Re: 褥瘡の処置/自費の美容について
名前:あんころ餅    日付:2019/2/13(水) 1:2
ゆう さん
ご回答ありがとうございます

本日医師に確認したところ、デブリードマンをしたと言われました…
骨が見えていてDESIGN-Rは4だそうです…

この場合、創傷処理の臓器に達するものとデブリードマン100点の算定でよろしいのでしょうか⁇
先生から手術のK002デブリードマン、深部デブリードマン加算の算定はできないのか聞かれたのですができるのでしょうか⁇

よろしくお願いします。


19489.Re: 褥瘡の処置/自費の美容について
名前:ゆう    日付:2019/2/13(水) 19:52
この場合、創傷処理の臓器に達するものとデブリードマン100点の算定でよろしいのでしょうか⁇
→汚染されたざ創に対するものでこの場合は創傷処理に準拠して算定しているだけなのでデブリ加算は当院では算定していません。

先生から手術のK002デブリードマン、深部デブリードマン加算の算定はできないのか聞かれたのですができるのでしょうか⁇
→植皮を前提としたものです 算定不可 

褥瘡の創内部の切除や操作を伴う手術は創傷処理に準拠して算定するのが安全ですね。切除や操作の労力が多大になる場合は審査機関か厚生局に相談すればK002に準拠して算定してくださいと言ってくれるかもしれません。
その場合はきちんと所属と名前を押さえてレセプトに記載しましょう


19491.Re: 褥瘡の処置/自費の美容について
名前:あんころ餅    日付:2019/2/14(木) 13:27
ゆう さん
ご回答ありがとうございます。

先生に手術ではなく創傷処理での算定になることを説明し、納得いただけなければ
審査機関等に問い合わせてみようと思います。

19479.53の全国公費と生活保護 返信  引用 
名前:リプトンイエローラベル    日付:2019/2/12(火) 21:25
精神科で働いています。

今日、単独で53の公費のみをもって来た方がいたのですが、
施設の方が「生活保護の医療券は今日はもってきてません」と言われました。

役所に問い合わせすると、確かに生活保護の資格ありとのことでした。

これは、53単独でのレセプトになりますか?

それとも、53が第一公費、12が第二公費での入力になりますか?

また、もしこの方が社保や国保などの保険と53公費をもってきた場合は、どうなりますか?

53の公費のところにも電話してみたのですが、担当者がいないと言って切られてしまいました。

教えてください。

お願いします。



19481.Re: 53の全国公費と生活保護
名前:satomi    日付:2019/2/12(火) 23:15
リプトンイエローラベルさん

生活保護(無保険)の場合は、全額公費(53)負担となりますので、公費@に公費負担者番号、受給者番号に受診児童番号を記載して公費単独で支払基金に請求します。
医療保険を持っている場合は、
保険証ありの場合は、医療保険が負担する残りの部分(自己負担分)を53が負担するので、公費@に公費負担者番号、受給者番号に受診児童番号を、医療保険の保険者番号、記号番号を記載して医療保険と公費
の併用とし、国保の場合は国連合会に、社保の場合は支払基金に請求します。


19483.Re: 53の全国公費と生活保護
名前:リプトンイエローラベル    日付:2019/2/13(水) 6:19
satomiさん

ありがとうございます。
もしかして、12と53の併用があるのかな?と不安になってしまいました。

たすかりました。
ありがとうございました。


19484.Re: 53の全国公費と生活保護
名前:リプトンイエローラベル    日付:2019/2/13(水) 6:23
お礼を言ったばかりですみません。

もともと医療券じたい発行されないのでしょうか?

医療は53が負担して、そのほかの生活方面を生活保護が負担するという考え方なのでしょうか?


19486.Re: 53の全国公費と生活保護
名前:ひでき    日付:2019/2/13(水) 8:55
リプトンイエローラベル さん

無保険の場合は、生活保護の医療券は必要ないと思います。
例えば、母子生活支援施設の利用料負担については、自治体の条例で定められていますが、水道光熱費を除いては生活保護の方は免除になります。
リプトンイエローラベルさんがおっしゃるように、医療は児童福祉法(53)が負担して、そのほかの生活方面を生活保護法で負担するという考え方
でよろしいかと存じます。


19490.Re: 53の全国公費と生活保護
名前:リプトンイエローラベル    日付:2019/2/13(水) 20:50
ひできさん、ありがとうございます。

大変勉強になりました。
知らない公費が来て、皆でパニック状態でした。


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