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問題
１ 不眠についての記録では、原因は身体的なものが多いので、利用者の身体的な側面に焦点を合わせて観察する。
２ ケース会議や申し送りの際、援助の記録を用いることは、正確な情報を共有することに役立つ。
３ 複数の職種がかかわる援助では、共通して使用できるケース記録や連絡ノートなどを用いることも情報の共有化に役立つ。
４ 記録で略語を用いる場合は，事前に、関係する職種間で共通理解をしておく。
５ 個人の介護記録は，情報の共有化を図るため，だれもが気軽に見ることができるような場所に保管する。
６ 利用者の訴えと，介護者によって観察された事実とは，区別して記録する。
７ 「状態がよくない」と介護福祉職が感じたことは客観的情報である。
８ 利用者が額に発汗しているという事実は客観的情報である。
９ 「昨日はいつもと違う気がした」という家族の話は客観的情報である。
１０ 利用者に関する介護者同士の日常的な情報は,必ず引き継がれるべきである。
１１ 介護記録は、ケースカンファレンスなどの資料になるので,情報交換が主たる目的となる。
１２ 介護の記録は,援助チームのメンバーが見る場合があるので,本人の不利益になる事項は原則として公開しない。
１３ 利用者にかかわるすべての者が,お互いの記録や情報を共有し,利用者の自立援助に活用する。
１４ 介護記録に記載した介護計画の内容については,利用者本人の承認を得ることが望ましい。
１５ 介護記録は介護計画の実施・評価に役立てるものであり,介護従事者の主観的な判断を記入しない方がよい。
１６ 介護記録は利用者本人が介護者に話した内容は客観性に乏しいため,記録する必要はない。
１７ 介護記録は客観的な事実を書くことが重要なので,利用者の感情的な表現は記録しない。
１８ 介護記録の主観的情報は「利用者の言ったことをそのまま書く」という情報のことである。。
１９ 介護の記録は,介護者以外のだれでもがいつでも読める状況にあると,情報の共有化に役立つ。
２０ 記録者は署名をし,責任を明確にする。また介護記録等は鉛筆で記入してはならない。
２１ 記録は事実を示すものなので,「がんこだ」など介護者の思ったままを記載する。
２２ 介護記録には利用者の感情面のことは記入しないようにする。
２３ 記録は,介護従事者が事実を要約整理して記録するのが原則である。しかし利用者の問題状況を理解するためには,逐語的に記録することも必要な場合がある。
２４ 記録を取る意味は,主として事例検討会のための正確な資料に役立てるためである。
２５ 記録は,5W1H（時間,場所,主体,客体,原因,状態）の要素が必要である。
２６ 介護記録は、守秘義務を重視するため,ケアチームのメンバーであっても,介護従事者以外の者と共用するなどしてはならない。
２７ 介護記録の書式は,利用者の情報を総合して判断するために定式的なものが必要になる。
２８ 食事摂取量の記録には,「多い」「少ない」などの主観的な表現を用いることは好ましくない。
２９ 介護記録は，介護に関する裁判の際，証拠として採用されることはない。
３０ プライバシー保護のため，利用者の言動については，介護記録に詳しく書かない。
３１ 施設の介護職員が行う介護記録等は、利用者数、利用者の状態と介護内容、特別に変わった状況等を記録し、勤務交替時に報告する。
３２ 利用者のバイタルサインに異常を認めた場合、直ちに看護師等医療従事者に報告すれば、介護記録する必要がない。
３３ 介護過程の記録の主目的は、監査や苦情に備えるためである。
３４ 利用者と介護者との相互の信頼関係を形成するために、利用者に対する先入観を持たないように,本人と面接するまでは記録や書類には目をとおさないようにする。
３５ 介護記録については、予測できることは事前に記録する。
３６ 介護記録については、家族の言動は記録しない。
３７ 介護記録については、介護職が判断した内容も記録する。
３８ 介護記録については、利用者の気持ちを憶測して記録する。
３９ 介護記録については、介護計画どおりに実施した場合は記録しない。
４０ 介護記録については、鉛筆を用いてもよい。
４１ 介護記録については、行なった介護記録に、記録者の署名をしなければならない。
４２ 介護記録については、利用者が、施設を退所したときに、利用者記録を破棄してもよい。
４３ 介護記録については、記録者の憶測を含めて、利用者の反応を記録してよい。
４４ 筆記用具については、訂正、記録を修正液で消してもよい。
解答
１：×不眠の原因は身体的要因以外にもあることに注意します。
２：○援助記録を共有することが、ほかの介護者にバトンタッチするとき適切な介護につながります。
３：○
４：○他職種間で略語も共有していなければ、情報は伝わりません。
５：×情報の管理を厳重にしなくては利油者のプライバシーを守ることができません。
６：○利用者のありのままに訴えた事実と介護者の観察した事実から、一方的に偏らない情報が得られます
７：×介護福祉職が感じた情報なので、利用者や家族が示す主観的情報にも客観的情報にも含まれない。
８：○
９：利用者の主観的な訴えであり、主観的情報である。
１０：○（解説に間違いがありました。削除しますが解答については正解です。
１１：×介護記録はカンファレンスの資料にも、また情報交換の資料にもなります。
１２：○
１３：○
１４：○介護計画についても、または本人の情報の公開についても利用者の承認を得ることが原則となります。
１５：×介護記録では介護者の主観的判断も必要です。
１６：×利用者本人の言動も重要な情報になります。
１７：×利用者の感情的な表現も重要な記録となります。
１８：○
１９：×誰でもという訳にはいきません。ケアするチーム等での共有なら問題はありません。
２０：○誰の記録なのかわからないと、責任問題が出てきたときに事実経過等がわからなくなります。ですから記録には署名が必要です。また筆記用具については書き直しのきかないものとすべきです。
２１：×主観＝事実とは限りませんし、それに失礼にあたる表現はいけません。
２２：×身体面も感情面もすべて記録・・これが原則です。
２３：○「逐語的に記録」というのは利用者さんの、言葉にならない発声や感情を表わすような「しぐさ」や動作なども記録するということです。
２４：×記録をとる意味は、事例検討のためではなく利用者のケアに役立てるためのものです。
２５：○,5W1Hで記録するとはいつ、どこで、だれが、何を、した・・・と具体的にわかりやすく記録することです
２６：×チームのメンバーにはデーター共有するのが原則です。
２７：○定式的とは決まりきった共通の洋式ということです。みながばらばらな洋式では誰もが共有できない利用しにくい記録になってしまいます。
２８：○主観的にではなく「誰が見てもそう思う範囲」つまり客観的な表現がいいです。
２９：×裁判の証拠として採用されることもあるので、介護記録は大事です。
３０：×プライバシー保護と介護記録を詳しく書くこととは別次元のこと・介護記録は詳しく書くことが求められます。
３１：○
３２：×直ちに看護師等医療従事者に報告は正解ですが、記録はしなくてはいけません。
３３：×介護過程の記録の目的は介護計画が適切に実施されているか、目標が達成できているかを検証するものです。
３４：×先入観をもつことと、本人の記録や書類には目を通すことは別問題です。信頼関係を築くには相手の情報を充分にえておくこが大事です。
３５：×おこった事実のみを記録するので、予想を記録するのは不適切
３６：×家族の言動も介護の参考となるので記録をします。
３７：○
３８：×推測は書かないようにします。
３９：×計画どおり実施できたこと、できなかったことすべて記録します。
４０：×介護記録などの公的記録に鉛筆を用いることは、簡単に消すことができるので偽造や 改ざんを防止する観点から望ましくありません。
４１：○介護記録の署名があることにより、介護に関する問題がおきたときに責任の所在を明確にすることができます。
４２：×介護保険などの各サービスの「運営基準」には記録の規定がありますが「サービス完結の日から２年間保存しなければならない」という規定がありますので施設退所時に破棄してはいけません。
４３：×憶測を含めた記録をすると、本当の記録にはなりません。あるがままを記録することが原則となります。
４４：×修正液で消してしまうのは偽造や改ざんの防止の観点から望ましくはありません。
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